CONTACT-MED formularz

Form

Odpowiedzi na pytania oznaczone (*) są wymagane

1. Czy korzysta Pan/Pani obecnie lub korzystał(a) w przeszłości z korekcji wzroku? (zaznaczyć wszystkie właściwe)*

Nie

Soczewki kontaktowe

Laserowa korekcja wzrok

Okulary do czytania

Okulary progresywne

Okulary do dali

Okulary dwuogniskowe

Inne

2. Jaki wykonuje Pan/Pani zawód?*

3. Jakie sporty/zainteresowania lub inne rodzaje rekreacji sprawiają Panu/Pani przyjemność?*

4. Które z poniższych czynności wykonuje Pan/Pani regularnie?

DAL (ponad 6 metrów)*

Oglądanie telewizji

Prowadzenie pojazdu w ciągu dnia

Prowadzenie pojazdu w nocy

Kino/przedstawienia na żywo

Sport np. tenis, jazda na rowerze

Sporty wodne

POŚREDNIA ODLEGŁOŚĆ (60-80 centymetrów)*

Golenie się/nakładanie makijażu

Korzystanie z komputera

Gotowanie

Prace w ogrodzie

Czytanie etykiet na półce

GPS/Nawigacja samochodowa/Deska rozdzielcza samochodu

BLIŻ (40 centymetrów)*

Czytanie

Rozwiązywanie krzyżówek

Szydełkowanie/robienie na drutach

Majsterkowanie

Czytanie menu

Korzystanie z telefonu komórkowego

5. Gdyby musiał(a) Pan/Pani nosić okulary po zabiegu chirurgicznym, to na jaką odległość najchętniej by je Pan/Pani zakładał(a)?*

Dal (ponad 6 metrów)

Odległość pośrednia (60–80 centymetrów)

Bliż (40 centymetrów)

6. W wykonywaniu jakich czynności noszenie okularów jest dla Pani/Pana najbardziej uciążliwe?*

7. Jak bardzo przeszkadza Panu/Pani efekt olśnienia/wrażliwość na sztuczne światło?*

Bardzo przeszkadza – unikam prowadzenia pojazdów nocą, kiedy to tylko możliwe; reflektory samochodów/światła latarni czasem przeszkadzają mi w dobrym widzeniu

Dostrzegam pewne zakłócenia widzenia z powodu światła reflektorów i świateł latarni, ale nie przeszkadza mi to

Nie zauważam u siebie wrażliwości na efekt olśnienia/nie przeszkadza mi sztuczne światło

8. Czy odczuwa Pan/Pani regularnie suchość oczu i/lub korzysta z kropli nawilżających do oczu?*

Tak

Nie

9. Czy ma Pani/Pan problem z utrzymaniem soczewek okularowych w czystości?*

Tak

Nie

10. Jak adaptował(a) się Pan/Pani do wieloogniskowych soczewek kontaktowych lub do okularów progresywnych?*

Szybka/łatwa adaptacja

Umiarkowana skuteczność adaptacji

Powolna/trudna adaptacja

Brak adaptacji

Nie dotyczy

11. Jestem: (zaznacz 1 odpowiedź)*

Zorientowany(-a) na szczegóły

Wymagający(-a)

Bezproblemowy (wyrozumiały(-a)

Inne

12. Czy po zabiegu usunięcia zaćmy/refrakcyjnej wymiany soczewki (RLE) oczekuje Pan/Pani większej niezależności od okularów?*

Tak (nie chcę wcale nosić okularów)

Nie (lubię nosić okulary)

Akceptuję okulary do czytania

13. Czy dowiadywał(a) się Pan/Pani o dostępnych soczewkach wewnątrzgałkowych, jeżeli tak, to skąd uzyskał(a) Pan/ Pani informacje?*

14. Choroby oczu/przebyte operacje oczu*

Imię i nazwisko*

E-mail

Telefon kontaktowy*

KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY STYLU ŻYCIA PACJENTA Z ZAĆMA/RLE